阜陽安然心理咨詢中心

　12月11日晚上6：30—8：30朱可然老師帶領精神分析讀書小組繼續共讀《精神分析治療：理解人格結構》的第四章《心理發育階段對人格形成的影響》。今晚學習討論的重點是對于邊緣性來訪者的咨詢治療。

        無法感覺到真實的情感，難以感覺到溫暖與關愛、不能夠建立恒定的自我認同；缺乏成熟的防御機制，基本沒有內化的超我，這些都是邊緣型來訪者的特點。

        針對邊緣型來訪者的治療目標：發展兼具整合正性評價的自我感覺，幫助來訪者逐漸培養出友愛、接納他人的能力和忍耐、調節情緒的能力。

        治療階段可分為：評估患者、簽訂治療合同、治療初期、治療中期、治療后期。

        治療初期主要是治療師包容和處理患者的沖動性行為。治療中期往往集中于對愛和性的解釋和處理。治療后期修通分裂的部分客體。大量的工作是在治療后期，修通工作是不斷進行的。三個階段會交替混合出現的，為了方便理解這兒是在用線性的方式描述非線性的過程。

　　維護邊界，忍耐情緒

        邊緣型來訪者的自我狀態容易變幻，混亂莫測——在共生型依戀與敵對性孤立之間搖擺。共生型依戀預示將成為別人的附庸，敵對性孤立意味著被遺棄。他們的成長經歷顯示：常常被迫接受矛盾的信息，即表現非分時被縱容，表現成熟時遭忽視，別人對他隨心所欲，他也想對人肆意妄為。因此，對邊界的設定常常是憤憤不平的。

        鑒于邊緣型來訪者的自我狀態的不穩定性，咨詢時需要特別注意營造恒定的治療環境——清晰界定咨訪邊界。也許設置的內容并不重要，重要的是設置的意義——沒有規矩不成方圓。嚴格設置的意義：

     （1）把來訪者看作成年人，相信他們有承受搜挫折的能力；

     （2）咨詢師拒絕不合理要求，為他們樹立起維護自尊的榜樣。

        如果缺乏邊界，來訪者可能會得寸進尺；縱容比懲戒的危害更大，俗話‘慈母多敗兒’也是這個道理。

        邊緣型來訪者的控制力都不好，他們病情的反反復復貫穿咨詢治療的始終，需要咨詢師牢記邊界，堅持設置。咨詢治療的重點在于建立穩定的治療關系，和邊緣型來訪者一起工作，同時需要幫助他們重點識別其行為與感覺之間的關系，阻止一些見諸行動的行為。出現付諸行動時，咨詢師首先進行解釋，解釋無效則設定限制。比如，對于存在自殺意念的契約中要限定其不能自殺。

　　語言的差異

        咨詢會談中，經常運用澄清、面質、解釋這三種核心技術。面對邊緣型來訪者需要把握一個基本原則——肯定值得肯定的，否定必得否定的——但是要注意說話的方式。如果咨詢師措辭不夠謹慎，可能會激活來訪者曾經的創傷，讓其覺得自己一無是處，甚至添加新的創。雖然邊緣型來訪者需要直言不諱地指出其言行背后隱藏的沖突，但是他們缺乏承受困惑和矛盾的心理能力，缺乏反思能力，缺乏自我整合的功能，因此在做解釋工作時，需要充分做好鋪墊。

        解釋原始性防御機制

        邊緣型來訪者容易陷入被投射的境地。他們傾向于把別人的投射照單全收，并且對號入座。因為童年早期與重要人物的交往體驗，使他們無法真正去分辨現實和他人對自己的評價。因此咨詢治療需要分析移情中出現的防御過程，需要聚焦當下（此時此刻）的情感狀態。面質并解釋原始性防御，比如：俗話說“金無赤足，人無完人”你我都有優缺點。就是為了幫助來訪者從非黑即白、全或無的心理狀態，轉變為辯證地看待自己，與自己的各種情感和諧共存。

        向來訪者請教

        咨訪互動中締結同盟關系，需要來自雙方的真摯、真實、開放與誠實。

       邊緣型來訪者經常全或無地看待問題，使他們陷入了選擇的兩難境地。無論做出哪種選擇，都將違背其內心非黑即白的某個端點，因此總歸是錯誤的。     在面對邊緣型來訪者心理咨詢中，咨詢師也經常陷入選擇的兩難境地。與其權衡哪種傷害更小，不如向來訪者請教。這樣做，無論結果如何，都肯定了來訪者的尊嚴和自主性，有助于使其意識到自己是一個獨立的個體。

       心理咨詢師需要堅持對自己進行反思，思考自己的動機，并坦誠地向來訪者解釋自己的動機，就像朋友或戀人在交心。

　　促進個體獨立和遏制退行

        退行且依賴的人際關系讓邊緣型來訪者感到安全。無意識的退行可能會阻礙個體化發展的的進程。心理咨詢師需要積極地和來訪者的退行和自毀行為進行對抗，需要選擇性忽視其主觀無助感，需要關注其決斷性行為——即使是憤怒和反抗的表現。

        沉默時的干預

        做神經癥來訪者的工作，需要“趁熱打鐵”；做邊緣型來訪者的工作，需要“讓子彈飛一會兒”。在邊緣型來訪者情緒激昂時，需要閉目塞耳做佛陀；等待雨過天晴，再圍繞他們剛才的激烈情緒展開討論，探索其憤怒、驚恐、絕望的退行背后究竟隱藏著什么？

        關注反移情信息

        邊緣型來訪者往往比神經癥來訪者使用更多非語言交流來傳遞信息。在咨訪互動中，咨詢師需要特別關注自身的情感狀態、直覺和意象，即反移情信息的解讀。如果咨詢師突然意識到自己感到無聊、憤怒或恐慌，或燃起了性的幻想，或竭力拯救來訪者，那么，可能預示著來訪者的心理狀態正潛移默化地影響著你。

        為什么會這樣？

        因為來訪者把他自己難以接受的自我部分以分裂的方式投射給你。

        移情和反移情都是內部主觀感受和外部客觀刺激的混合物，有時候內部感受占主導因素，有時候外部刺激扎主導因素。咨詢師需要時時覺察自己的內在心理驅力及言行表現，需要識別來訪者激起了我們的內在沖動。